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宫颈癌术后输尿管梗阻协和妇产科临床思

编者按:

本栏目固定每周三发布,内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》,获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

并发症:事件G-Com1

来龙去脉:

43岁G5P3

接触性阴道出血4年。

既往月经规则,近4年同房后出血,当地间断以宫颈糜烂、宫颈炎治疗。近两个月白带稀薄、量多、有异臭。-01-04当地阴道镜活检病理,经我院会诊为低分化鳞状细胞癌伴坏死。妇科检查见宫颈左下唇溃疡样肿物约4×5cm,阴道和宫旁无明显受累。B超:子宫4.7×4.4×4.1cm,内膜厚1.1cm,肌层回声欠均,宫颈长3.8cm,质地不均,宫颈后唇中低回声团2.4×2.0×2.2cm,点状血流丰富。MRI显示宫颈后壁占位,考虑为宫颈癌,与直肠前壁分界不清;盆腔右侧壁数个小淋巴结。-02-01~-02-04予PF先期化疗一程,-02-24行宫颈癌根治术+双侧附件切除术,切除宫旁和阴道上段均达4cm左右。由于宫旁血运丰富,手术困难,术中出血约ml,输RBC悬液4U+血浆ml。术后48小时开始预防性抗凝治疗,术后第六天阴道引流仍ml,诉右腰部轻微疼痛,同时检测血、尿、引流液Cr分别为μmol/L、16.05mmol/L和μmol/。双肾、输尿管B超提示右肾盂分离3.6cm,右输尿管扩张1.2cm;左肾盂扩张0.9cm,左输尿管未见明显扩张。经膀胱镜放置右输尿管导管失败。次日行CTU提示右肾积水明确,输尿管梗阻部位位于下段近膀胱入口附件,经泌尿科会诊,建议行剖腹探查术。-03-05术中证实,距膀胱入口约1cm处,致密的粘连组织紧紧包绕输尿管,行右输尿管膀胱再植术,并内置D-J管。术后恢复平顺,病理回报宫颈低分化鳞癌,侵及宫颈壁深度1/2,阴道断端、子宫下段和双侧宫旁未见癌,淋巴结未见转移癌。指导放、化疗,长期随诊。

临床诊断:

宫颈低分化鳞癌(Ib2)

输尿管梗阻

知识要点复习:

妇产科手术损伤输尿管的几种常见情况:

子宫下段大肌瘤可使输尿管受压移位,术中将输尿管误认为结缔组织而切断或误扎。

盆腔粘连严重,如多次手术史、炎症、肿瘤浸润、子宫内膜异位症等,正常解剖关系不清导致术中损伤。

手术者正常盆腔解剖不清,技术不熟练直接损伤。

广泛性子宫切除游离输尿管时可造成直接损伤,或损伤输尿管鞘膜血管致局部缺血、坏死,形成输尿管瘘,或手术剥离时损伤输尿管的神经,使输尿管蠕动无力,肠管扩张,内压增大导致缺血而形成尿瘘。

术中发生大出血等意外时慌乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管。

剖宫产尤其是二次剖宫产术或剖宫产术中切口两端形成血肿,盲目缝扎止血等原因均易损伤膀胱、输尿管、尿道。

合并术前不明确的泌尿系解剖畸形等。

输尿管术中损伤最常见的6种类型:

压挫伤(止血钳误钳夹挤压)

结扎

横断(部分或完全)

输尿管成角引起继发梗阻

缺血(输尿管过度游离或电凝后)

输尿管部分被切断

输尿管损伤的预防:

充分术前检查和准备,对发生泌尿系损伤的不利因素充分评估。

熟悉解剖关系:

输尿管损伤的3个好发部位输尿管横跨髂内、外动脉分支处子宫动脉横跨输尿管处子宫颈旁组织处

了解易损伤输尿管的操作,注意保护:

游离、结扎卵巢动、静脉;

处理骶骨韧带;

分离输尿管隧道;

缝合盆腔腹膜。

尽可能避免导致输尿管损伤的操作:

手术器械钳夹输尿管,长时间过度牵拉;

输尿管周围用粗线结扎或线结过多;

子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤未先挖出即行全子宫切除术;

剖宫产下段横切口撕裂大出血止血时盲目大块钳夹、结扎;

宫颈癌根治术中下段输尿管游离过多。

积极处理原发病,防止盲伤和误伤。

输尿管损伤的术后诊断

症状:“漏、痛、胀、热、块”。仅见于半数患者,出现难以解释的发热、腰痛、肠梗阻、血尿、腹膜炎、伤口或阴道大量水样引流液等。

血清、引流液和尿肌酐三者比较:引流液肌酐水平与尿液接近而远高于血清时提示尿瘘。

术后第二天血肌酐水平上升0.2mg/dL,可能提示一侧输尿管梗阻。输尿管损伤后也可表现为低钠。

超声观察有无肾脏积水、输尿管扩张及腹膜后尿液囊性包块。

影像学检查手段包括静脉肾盂造影(IVP)、增强CT(CTU)及逆行造影等。

膀胱镜检查置管如上行受阻,则提示局部梗阻,即为损伤部位。

输尿管损伤的处理:

原则是保存肾脏功能,恢复尿路通畅。

如损伤轻微,放置输尿管导管10~14天,无需其他处理。

损伤严重应果断切除损伤部位,做断端吻合或输尿管膀胱移植,并放置D-J管4~6周。

输尿管横断应依据部位及范围而定,也要考虑患者盆腔疾患、组织情况和全身情况。一般原则是断裂处距输尿管膀胱连接处不足5cm(低于盆腔边缘)行输尿管膀胱再植术,反之行输尿管端端吻合术。吻合口需组织新鲜、血供丰富,没有张力,放置输尿管内支架和腹膜后吻合口旁引流管。

较小的早期输尿管瘘如能放置D-J管持续引流10~14天,有愈合可能。D-J

重度需要手术治疗的瘘或梗阻,手术时间和方式的选择取决于患者的一般情况和输尿管梗阻程度,一般于术后3~6个月再行II期修复术,必要时行肾造瘘。

术后加强管理,预防感染、保持引流通畅。

抉择与陷阱:

输尿管是妇产科医生一生都要努力规避的陷阱。

专家点评:

宫颈癌的先期化疗又称新辅助化疗,通过术前化疗,缩小肿瘤,以提高手术切除率和彻底切除率,改善预后。一般多主张化疗疗程为2-3个疗程,以肿瘤可手术为准,遵守“见好就收”的原则。本例局部晚期宫颈癌患者仅予PF先期化疗一程,如再行1-2程化疗后手术,可使肿瘤体积缩小,有利于手术切除,还可减少不良预后因素。

对于输尿管损伤风险较大手术,术前放置D-J管,标记、保护输尿管,预防损伤;术中仔细解剖、游离输尿管;宫颈癌根治术中避免下段输尿管游离过多,保护其血液供应,以防输尿管缺血坏死;术后尽早发现输尿管损伤,一旦发现,尽早处理。

点评专家团(按姓氏笔画排序):田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授

—End—

摘自《协和妇产科临床思辨录》,作者授权发布。

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栏目编辑:李舒

邓姗



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